③ 과민성방광

과민성방광은 요실금의 유무와 관계없이, 요의절박감이 있으며, 보통은 빈뇨와 야간뇨를 수반하는 증상증후군이다. 단, 세균성 방광염 등의 세균성 요로감염증이나, 방광결석, 방광암 등의 기질적 방광질환이 있는 경우는 배제된다. 이전에는 방광기능을 과활동성 방광, 정상 활동성 방광, 낮은 또는 무활동성 방광으로 분류했지만, 과활동성 방광은 원인의 차이와 관계없이 항콜린제가 유효하며, 새로운 항콜린제(디트루시톨Detrusitolⓡ: tolterodine tartrate)의 출시를 계기로 과활동 방광이라는 말을 방광기능을 평가하는 용어에서 진단명으로 격상한 바 있다. 빈도는 40세 이상에서 10~15%로 알려져 있고, 절박성 요실금을 수반하는 경우와 수반하지 않는 경우의 비율은 반반이다.

■병태

과민성방광에는 뇌혈관 질환 및 척수질환 등에 의한 신경인성 과민성방광인 경우와, 비신경인성 과민성방광인 경우가 있다. 배뇨억제 신경 시스템의 기능부전에 의한 배뇨반사의 항진, 방광 평활근의 수축 항진이나, 방광지각신경 과민 등을 과민성방광의 발생기전으로 들 수 있는데, 노화에 따라 그 빈도가 증가하기 때문에 같은 평활근(혈관 평활근)의 수축증강으로 나이가 들수록 증가하는 고혈압과 유사한 기전이 그 발병에 관여하는 것으로 생각된다. 과민성방광이 있는 여성에서는 골반내 울혈상태가 많기 때문에, 울혈도 과민성방광의 유인(誘因) 중 하나로 생각되고 있다. 과민성방광의 진단은 요의절박감이 있는 것이 필수적이며, 절박성 요실금은 요의절박감이 나타난 장소로부터 화장실까지의 거리와 관계없이, 대부분이 화장실 바로 앞 또는 변기의 앞에서 나타난다. 즉, 절박성 요실금의 발생은 정신적 요소가 크게 관여하고 있다고 생각된다.

■증상과 진단

과민성방광 진단에는 요의절박감이 있는 것이 필수적이며, 절박성 요실금의 유무는 따지지 않는다. 증상증후군이기 때문에 과민성방광 진단 가이드라인에서는 과민성방광 증상 점수를 체크하는 [표3-2]에서, 요의절박감이 2점(일주일에 1회 정도) 이상이며, 총점이 3점 이상인 경우를 진단기준으로 권고하고 있다. 다만 세균성 방광염 등의 세균성 요로감염증이나, 방광결석, 방광암 등의 기질적 방광질환이 있는 경우에는 배제된다.

■치료

-물리요법

방광훈련: 야뇨증 소아의 경우와 마찬가지로, 요의절박감이 있어도 화장실에서 배뇨가 가능한 상태·자세로 배뇨를 참으면, 잠시 후 강한 요의가 소실되는 경우가 있다. 이렇게 하여 방광용량을 확대한다.

골반저근육 운동: 복압성 요실금에 대한 대표적인 물리요법이지만, 절박성 요실금에도 거의 동등한 효과가 있다고 알려졌다.

배뇨일지(빈도·소변량 기록): 매 회의 배뇨시각과 소변량을 기재하는 것도 수분 과잉섭취로 인해 오는 빈뇨, 야간뇨, 복압성 요실금 또는 절박성 요실금의 병태 파악과 치료에 도움이 된다. 배뇨일지를 통해 처음으로 자신의 배뇨상황을 객관적으로 파악할 수 있다. 신장 기능에 문제가 없다면 1일 소변량을 체중(kg)×20~25ml가 되도록 음수량을 조절한다. 예를 들어, 체중이 50kg이라면, 50×20~25ml=1,000~1,250ml가 1일 소변량이 되도록 음수량을 조절한다.

자극요법(전기자극, 간섭저주파자극, 자기자극): 자극요법은 항문이나 질의 전기자극, 하복부나 요부의 간섭저주파자극, 둔부의 자기자극 등이 있다. 이들은 모두 자극을 통한 지각신경 자극으로, 척수의 배뇨억제 시스템을 부활시킴으로써 방광수축반사의 억제효과가 있다는 것이 시사되고 있다. 모두 효과가 있다. 하지만 주 3회 통원하여 자극요법을 실시할 필요가 있다거나, 자극효과 지속기간이 짧다거나 하기 때문에, 그다지 보급되어 있지 않다.

-약물요법

과민성방광을 적응질환으로 하는 약제에는 항콜린제와 β3 작용제가 있다. 모두 방광 평활근 이완작용과 방광지각신경 활동 억제작용이 있다.

항콜린제에는 폴라키스Pollakis정ⓡ(oxybutynin hydrochloride 6~9mg, 3회 분복), BUP-4정ⓡ(propiverine hydrochloride 10~40mg, 1~2회 분복), 베시케어Vesicare정ⓡ(solifenacin succinate 2.5~10mg, 1회 분복), 디트루시톨Detrusitol정ⓡ(tolterodine tartrate 2~4mg, 1회 분복), 유리토스Uritos정ⓡ/스테이블라Staybla정ⓡ(imidafenacin 0.2~0.4mg, 2회 분복), 토비애즈Toviaz정ⓡ(fesoterodine fumarate 4~8mg, 1회 분복)이 있으며, 첩부제(경피흡수형 제제)인 NEOXY Tapeⓡ(oxybutynin hydrochloride 73.5mg, 1일 1장)도 있다(도표3-9). 이 중에서 BUP-4정ⓡ은 유일하게 노르아드레날린 재흡수 저해작용도 있고, 요도 내압을 상승시키기 때문에 복압성 요실금에도 효과적이다. 항콜린제의 부작용으로는 타액분비량의 감소에서 오는 구갈(구내건조, 10~50%)이 가장 빈도가 높으며, 그다음으로는 변비와 눈 침침함 등이 있다. 치료되지 않은 폐쇄각 녹내장angle closure glaucoma이 있는 경우에는 금기이다. NEOXY Tapeⓡ는 첩부제인 항콜린제로, 구갈, 변비 등의 항콜린제의 부작용 빈도가 현저하게 낮지만, 약을 붙인 부위의 가려움증 빈도가 가벼운 것까지 포함하면 약 50%로 높다는 것이 단점이다.

항콜린제에서 주의해야 할 것은 잔뇨량의 증가이며, 잔뇨감, 배뇨곤란의 발생, 빈뇨의 악화 등이 있을 경우에는 잔뇨량를 측정해볼 필요가 있다. 남성의 경우에는 전립선비대증의 합병을 고려하여, α1 차단제 또는 5α 환원효소 억제제를 병용하는 편이 안전하다.

β3 작용제로서는 베타니스Betanis정ⓡ38(mirabegron 25~50mg, 1회 분복)이 있다. 항콜린제의 부작용이 거의 없다는 이점이 있으며, 효과도 항콜린제와 거의 동등하지만, 최대량까지 증량한 경우의 항콜린제(예를 들어, 베시케어Vesicareⓡ 10mg)의 효과와 비교하면 다소 그 효과가 떨어진다. 다만, 항콜린제 쪽이 유효한 증례와 β3 작용제 쪽이 유효한 증례가 있다. Mirabegron에는 약간의 요도이완 작용이 있어, 잔뇨가 있는 증례에서는 항콜린제보다도 안전할 수도 있다.

-한약을 통한 약물요법

과민성방광에 대한 한약으로는 요의절박감을 방광염과 비슷한 증상으로 보고, 방광염의 항목에서 살펴본 약제인 저령탕, 저령탕합사물탕, 오림산, 청심연자음, 용담사간탕 등, 방광염에 이용하는 모든 한약이 이용 가능하다. 특히 오림산이나 청심연자음은 정신불안을 개선하는 효과를 기대할 수 있기 때문에, 경증이라면 한약만을 투여하여 경과를 관찰해보는 것이 가능하다. 효과가 불충분한 경우에는 항콜린제나 β3 작용제 등을 추가하면 좋다.

더하여 요족(腰足)의 냉증이 수반되고, 추워지면 증상이 악화되는 경우에는 야간뇨를 호소하는 경우가 많아지게 되어, 영강출감탕, 진무탕, 팔미지황환, 우차신기환 등이 주효하다.

그러나 요의절박감이 강한 증례나 절박성 요실금이 있는 경우에는 항콜린제나 β3 작용제를 위주로 해야 하며, 이러한 약물들을 증량했음에도 효과가 불충분한 경우나 항콜린제의 부작용이 강해 증량을 할 수 없는 경우 등에 한약을 추가 및 병용하면 좋다(도표3-9). 추가된 한약의 효과는 1~2개월 정도의 기간을 두고 관찰이 가능하다. 한약을 추가함으로써 구갈도 개선되는 경우가 있다.
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① 계지복령환

구어혈제(驅瘀血劑)의 한 처방: 어혈을 원인으로 하는 모든 질환의 약

-적응질환

월경불순, 월경통, 자궁내막증, 자궁근종, 난소낭종, 부정출혈, 갱년기장애, 불임증, 산후오로(産後惡露), 상열하한(발은 차고, 머리는 열이 남), 안면 화끈거림, 두통, 어깨결림, 어지럼증, 정신불안, 짜증, 신경증, 우울증상, 고혈압, 뇌졸중 및 그의 예방, 뾰루지, 여드름, 타박상, 자동차 사고 충격, 멍, 피하출혈

-처방구성

계피(4), 복령(4), 목단피(4), 도인(4), 작약(4). (구성약재로 보면 구어혈 작용의 주역인 도인+목단피에 계지와 작약이 같은 양으로 들어가 있고, 여기에 복령이 더해져 있어 상반신과 전신의 어혈성 부종을 개선하는 효과가 높을 것으로 판단할 수 있다.)

-증의 포인트와 증상(이론: 기혈수론)

어혈이 원인이 되는 상열감, 두중, 견배부의 강직, 좌하복부의 저항과 압통, 월경이상(불순)에 주된 적응이 있으며, 기타 전신의 어혈증상에 광범위한 적응이 있다.

어혈이란 체내에 생리활성을 잃은 혈액이 울체되어 있는 상태로 혈액·혈류의 장애나 부인과 계통의 대사부전으로 인해 발생되는 병태.

어혈이 있으면 혈류가 저해되고, 부위가 고정된 통증과 멍울이 발생되거나 국소의 만성 염증 증상 등 다양한 증상이 발생된다.

갱년기장애나 월경곤란 등 여성 호르몬의 변동에 수반된 다양한 부조(不調)를 한방에서는 혈(血)의 도증(道症)이라고 하는데, 이러한 것이 모두 어혈을 원인으로 한다고 생각되고 있다. 이 처방은 어혈의 대사를 촉진시켜 체외로 배출시키는 명방이다. 부인과계 질환 전반에 사용되는데, 어혈을 원인으로 하는 증상이 있다면 남성에도 사용한다. 계지와 복령이 상반신의 염증성 부종을 개선하기 때문에 고혈압이나 뇌혈관 장애에 의한 두중 및 견배부의 강직, 피하출혈을 수반한 타박상 등에 응용된다.

-목표가 되는 증상

월경 시에 어혈괴(瘀血塊, 간 모양의 혈괴)가 나오고, 상열하한이 있는 것이 제1의 목표다(도표4-1). 더하여 월경통, 월경불순, 두통, 어깨결림, 짜증, 정신불안 등의 증상을 볼 수 있다. 또한 어혈에 의해 피부나 점막에 충혈 및 염증이 발생되기 쉽기 때문에 여드름, 뾰루지, 피멍 등이 잘 발생한다. 여성의 경우는 월경 전후에 이러한 증상이 악화되기 쉽다.

-월경통·월경불순에 대한 기타 처방과의 증 감별

▶계지복령환: 전신의 어혈+상초(상반신)의 열증

상반신에 상열감이나 안면홍조를 수반하고, 월경불순 및 월경통이 있으며, 월경 시에 어혈괴(간 모양의 혈괴)가 나오는 경우에 사용한다. 또 상열하한이 있고, 이마나 턱에 뾰루지가 나는 것, 피멍이 잘 드는 것에 좋다. 계지에는 혈행촉진, 혈관확장작용이 있어 월경량이 증가되는 경우가 있는데, 이를 피하기 위해서는 계지를 포함하지 않는 장옹탕이나 지혈효과가 있는 온경탕으로 변경하면 좋다.

▶도핵승기탕: 전신의 어혈+상초의 열증에 변비를 수반

구성약재가 도인 5g, 계지 4g에 승기탕(망초 2g, 대황 2g(적당량), 감초 1.5g)을 합친 것으로 구어혈 작용이 있는 도인에 계지가 더해져 있다. 때문에 목표는 계지복령환과 거의 같지만, 변비가 있고, 이마나 턱에 화농성으로 뿌리가 깊은 뾰루지가 발생하거나, 상열감이 심하고, 짜증이나 월경통이 심한 등, 보다 실증의 타입에 사용한다. (138, 139쪽)

○ 본서는 일선에서 활약하고 있는 임상의를 대상으로 서양의학적 접근방식의 기본을 재확인하면서 일상진료 중에서 한약이 어떻게 이용될 수 있는지를 밝혔다. 저자는 기본적인 한방이론을 소개하면서 과학적 근거를 포함한 처방을 해설하고 있으며, 역자도 관련 분야의 최신 근거들을 ‘역자 주’를 통해 정리하였다. 이 책이 비뇨기질환을 진료하는 임상의에게 조금이라도 도움이 되기를 바라며, 통합의학적 관점에서 소통이 이루어지는 초석이 되기를 기대한다.<br/><br/>○ 제3장 ‘비뇨의학과 영역의 한약 적응질환’에서는 야뇨증부터 방광염, 과민성방광, 요실금, 전립선비대증, 전립선염, 부고환염, 음낭수종, 신결석증, 발기부전까지 열 가지 비뇨기질환에 대한 ‘병태-증상과 진단-치료(생활지도·물리요법·수술요법·통상적 약물요법·한약을 통한 약물요법)-치료할 때의 조언’이 상세한 도표와 함께 서술되어 있다.<br/><br/>○ 제4장 ‘주요 빈용처방의 적응포인트’에서는 계지복령환, 오림산, 저령탕, 보중익기탕, 소건중탕, 팔미지황환, 청심연자음, 작약감초탕을 ‘적응질환-처방구성-증의 포인트와 증상-목표가 되는 증상-기타 처방과 증 감별-과학적 근거’의 순서로 서술하면서 질환별로 처방을 제시하였다.